芜劳社办函[2007]116号

 

为加强对市区城镇居民医疗保险就医、结算的管理，根据《芜湖市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》，制定本规定。

第一章 定点就医 

第一条 城镇居民基本医疗保险实行定点就医管理，城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构与我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构相同，参保居民可在任一家定点医疗机构就医。

第二条 定点医疗机构采用协议管理。各区城镇居民基本医疗保险经办机构（以下简称经办机构）必须与选定的定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算、医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。定点协议签订为期一年，次年根据定点医疗机构履行协议情况重新签订。

第三条 城镇居民基本医疗保险采用计算机联网管理，定点医疗机构需自行建立与经办机构相适应的计算机及网络设备，开设单独的收费结算窗口。

第四条 参保居民需携带由经办机构制发的《芜湖市城镇居民基本医疗保险IC卡》和《芜湖市城镇居民门诊慢性病就诊卡》到定点医疗机构刷卡就医。

第二章 门诊慢性病管理

第五条 参保居民患《芜湖市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》第十八条规定的门诊慢性病需由所属区经办机构确认。未经确认的门诊慢性病费用城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。门诊慢性病确认由参保居民本人向所在区经办机构申请，参保居民患有多种慢性病的，可同时申请；申请后有新增慢性病的需重新添加申请。对符合《芜湖市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病鉴定标准》的，经办机构应在参保居民申请后的30个工作日内发给《芜湖市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病就诊卡》。 参保居民申请门诊慢性病须提供以下材料：

一、由本市市级专科或二级以上定点医疗机构（不含区医院）临床相关专业副主任及以上医师填写，并经院医保办同意盖章的《芜湖市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》；

二、相关病历资料和检查化验报告单原、复印件；

三、1寸照片一张。

第六条 参保居民在慢性病就医时，诊治医师必须查验参保居民的《芜湖市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病就诊卡》，必须将诊治经过及药品处方量、用法详细记载在病历上，诊疗项目及用药必须是用于参保居民所患慢性病，慢性病处方量最多不得超过20天，未用完的药品诊治医师不得再次处方。

第三章 住院管理

第七条 参保居民必须持《芜湖市城镇居民基本医疗保险IC卡》和定点医疗机构医师开具的入院通知单办理入院手续。定点医疗机构在为参保居民办理入院时必须认真查验，严防冒名住院。并及时将参保居民住院信息录入医保计算机系统。

第八条 定点医疗机构要严格执行首诊负责制，严格掌握出入院标准，严禁挂床和冒名住院，严禁将不符合入院标准的参保居民收入院，严禁无故延长参保居民的住院时间，严禁强制未达出院标准的参保居民出院。

第九条 定点医疗机构应按照城镇居民基本医疗保险的有关规定为参保居民提供医疗服务。定点医疗机构应坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗和合理收费。各种检查、治疗及用药情况要详细记录在相应的医疗文书上并及时将医疗费用详细录入医保计算机系统。

第十条 定点医疗机构应尊重患者或其亲属的知情权，按日向参保居民提供住院费用明细清单或建立医疗费用计算机自助查询系统。参保居民确需使用自费药品、自费耗材、自费诊疗项目时，医疗机构必须履行告之义务并要求患者或其家属在自费医疗项目知情同意书上签字。参保居民出院时，定点医疗机构必须向参保居民提供住院费用明细清单。

第十一条 参保居民出院带药量原则上不得超过10天。

第十二条参保居民异地突发急病住院，或因紧急情况未持IC卡在定点医疗机构办理住院的，应在入院后3个工作日内与所在区经办机构联系办理登记手续。未在规定时间内办理手续的急诊住院费用自理。

第四章 转院管理

第十三条 参保居民因所患疾病在本市三级医院（或专科医院）难以诊治的，可申请转外救治。转外医疗仅限于合肥市、上海市、南京市三级以上公办定点医疗机构。

第十四条 参保居民转往其他定点医疗机构或外地住院医疗，应由副主任以上医师提出建议并填写《芜湖市城镇居民基本医疗保险转院申请审批表》，参保居民或其家属同意，报医院医保办登记、分管院长签字，经办机构审批后方可转院。如遇紧急情况可先转院，但须在3个工作日内补办转院手续。

第十五条 市外转院医疗时间最长为40天，超出期限的，必须到经办机构办理延期审批手续。

第十六条 转外就医费用，由参保居民先行垫付。未按规定办理转外就医手续的费用不予报销。

第五章 定点医疗机构费用结算管理

第十七条 参保居民医疗费用实行项目结算。符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费和门诊慢性病医疗费用，由参保居民和城镇居民基本医疗保险基金共同负担，其中按规定应由个人支付的部分，由个人以现金方式支付；应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由经办机构按规定与定点医疗机构结算。

第十八条 参保居民住院期间，定点医疗机构可收取参保居民一定量的预付金，出院时根据参保居民实际需支付金额多退少补。

第十九条 定点医疗机构必须于次月的5日前将上月参保居民住院医疗费用和门诊慢性病医疗费用结算报表报送到经办机构。经办机构要及时完成对报送医疗费用的审核，并在20个工作日内将符合规定的应有城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗费用拨付给定点医疗机构。

第二十条 经办机构要加强对住院医疗费用的审核，下列医疗费用不予支付：

一、不符合城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗费；

二、冒名住院、挂床住院、不符合住院指征住院的医疗费用；

三、未经参保居民本人或其家属签字确认的医疗费用；

四、没有医嘱记载的医疗费用；

五、超出用药量规定的药品费用；

六、不符合第七条规定的医疗费用。 

第六章 医疗费用报销管理

第二十一条 下列医疗费用可由参保居民本人或委托其他人到所在区城镇居民基本医疗保险经办机构报销：

一、转外医疗费用；

二、急诊住院医疗费用；

三、异地安置人员医疗费用；

四、在校学生无责任人的意外伤害医疗费用。

第二十二条 参保居民在办理医疗费用报销时必须提供下列相关材料，材料不全不予报销。

一、芜湖市城镇居民基本医疗保险IC卡

二、医疗费用发票

三、门诊病历、处方、检查及化验报告单

四、出院小结、住院费用明细清单

五、参保居民及委托人身份证

第七章 附 则

第二十三条 本规定与《芜湖市市区城镇居民基本医疗保险暂行办法》同时配套实施 。

 

二○○七年六月十四日