芜政办[2008]6号

第一条 为方便参保人员慢性病门诊治疗, 简化慢性病管理程序，减少不合理的基金支出，充分发挥医疗保险基金的保障作用，根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》、《安徽省实施城镇职工医疗保险制度改革的若干意见》和《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施办法(试行)》的有关规定，结合本市实际，制定本暂行办法。

第二条 本暂行办法所称的门诊慢性病是指按《芜湖市城镇职工医疗保险制度改革实施细则（试行）》（芜政办[2000]45号）规定且符合《芜湖市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）》规定的病种，具体为：慢性肾功能不全（氮质血症期、尿毒症期）、组织器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤门诊放、化疗（包括辅助检查、用药）、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿、慢性胰腺炎、类风湿疾病（类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）、脑血管意外恢复期、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、心律失常、冠心病、帕金森病（帕金森综合症）、高血压（Ⅱ期、Ⅲ期）、糖尿病、结核病、精神病、麻风病、前列腺增生症、慢性盆腔炎、慢性前列腺炎、慢性萎缩性胃炎、肠粘连。

《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病准入标准（暂行）》由市劳动保障部门和卫生部门会同有关医疗专家，根据国家有关标准制定。

第三条 门诊慢性病患者的准入认定，实行年度审核制度。

第四条 门诊慢性病按不同类别，实行不同的限额管理，各病种门诊慢性病费用支付限额及报销比例如下：

第五条 患有第一类、第二类、第三类门诊慢性病的患者，超限额以上的医疗费用，个人负担30%，统筹基金负担60%，医院负担10%。患第四类、第五类、第六类门诊慢性病患者，超限额以上的医疗费用，医院负担10%，个人负担90%。

第六条 同时患有多种慢性病的，以支付限额最高的病种为基础，根据慢性病治疗用药的关联性，适当增加支付限额标准。其中，患有关联性病种的，每增加一个病种，按照该病种支付限额的30%比例增加；患有不相关联病种的，每增加一个病种，按照该病种支付限额的50%比例增加。累计不超过增加病种中最高病种限额。

第七条 参保人员在一个自然年度内，其符合医疗保险政策规定的门诊和住院医疗费用，累计超过医疗保险最高支付限额的部分由个人支付。

第八条 患有第二条规定病种的参保人员，由本人申请，到就诊的定点医疗机构或单位领取《芜湖市城镇职工基本医疗保险门诊慢性病申请表》，附近期相关病历、检查报告单，到我市二级以上定点医疗机构(专科疾病需到相应专科医院)，由副主任以上医师按规定的准入标准认定，并经定点医疗机构审核，报市医保中心审核确认。如发生争议，由市劳动保障部门指定专家组重新认定。

长期驻外及异地安置人员在安置地的二级以上公办定点医疗机构进行准入认定，报市医保中心审核确认。

患有两种及两种以上门诊慢性病的参保人员，需分别进行病种申请认定。

第九条 患有第二条规定病种的患者，门诊就医、购药实行定点管理。由患者自行选择两家定点医疗机构就医和一家定点零售药店购药，且当年内不得变更。以后确需变更的，必须在每年的12月1日至31日到市医保中心办理变更手续。

第十条 参保人员在选定的医疗机构就医和定点药店购药发生符合医疗保险政策规定的门诊慢性病医疗费用，需由个人支付的，由参保人员用个人帐户资金或现金直接与定点医疗机构、定点药店结算，其余费用由医保中心按月与医疗机构和药店审核结算。

第十一条 定点医疗机构、定点零售药店要及时、准确、详细地将参保人员的费用信息录入医保系统。定点医疗机构、定点零售药店应按要求分别为患者建立门诊慢性病档案。市医保中心负责对门诊慢性病患者的档案进行抽查或检查。

第十二条 门诊慢性病患者在定点医疗机构就诊时，须凭城镇职工基本医疗保险证历及《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病就诊卡》在医保窗口挂门诊慢性病专科号，持门诊慢性病专用处方诊治。在定点零售药店购药时，必须持有定点医疗机构开具并加盖医保专用章的门诊慢性病外配处方。

第十三条 在非选定的定点医疗机构和定点药店发生的费用，按普通门诊处理。

第十四条 长期驻外和异地安置人员在居住地选定的定点医疗机构就医，先由个人用现金垫付医疗费用，再由本人或代理人到市医保中心按本办法有关规定办理审核报销。

第十五条 确因病情需要转往外地三级以上公办医疗机构就医的，先由个人用现金垫付医疗费用，再由本人或代理人到市医保中心按本办法有关规定办理审核报销。

第十六条 定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗。经治医师必须在参保患者门诊慢性病病历上详细记载用药的品名、数量和用法以及所作的各种检查和治疗。经治医生为参保患者开具的药品处方量不得超过一个月的常用剂量，参保人员未使用完的药品不得再次开具处方。

第十七条 定点医疗机构和定点零售药店应严格执行医疗保险相关规定，违反规定的医疗费用，医疗保险基金不予支付。

第十八条 定点零售药店必须按慢性病处方据实配售，并保管好参保人员的慢性病处方，供市医保中心查验。定点零售药店在售药过程中不得串换药品、保健品和生活用品。如违反规定，一经查实，将取消定点零售药店的医保定点资格。

第十九条 我市原医疗保险政策规定与本办法不一致的，按本办法执行。

第二十条 本办法的解释和实施细则的制定由市劳动保障部门负责。

第二十一条　本办法自2008年1月1日起实施。 

二〇〇八年三月二十五日